יום א', כח’ באב תשע”ז
דף הבית צור קשר הרשמה לנויזלטר
 
בארגון חיים של תורה ל1750 מחנכים.
 
האם ריטלין עוזר תמיד? מתי כן ומתי לא? אלו אפשרויות נוספות יכולות לגרום לבעיות קשב וריכוז? איך מזהים את הבעיה וכיצד מטפלים בה? הבעיות והפתרונות – בכתבה שלפניכם.ננסה לסקור בקצרה את התחומים שצריכים לבדוק במקרה והריטלין לא משפיע. אז אם אתם מכירים ילד או מבוגר הנוטל ריטלין והוא לא משפיע עליו – קחו כמה דקות וחפשו היכן אתם מוצאים אותו בכתבה שלפניכם.

ב"ה הילד שלי לקח ריטלין, וזה לא עזר... האם ריטלין עוזר תמיד? מתי כן ומתי לא? אלו אפשרויות נוספות יכולות לגרום לבעיות קשב וריכוז? איך מזהים את הבעיה וכיצד מטפלים בה? הבעיות והפתרונות – בכתבה שלפניכם. ננסה לסקור בקצרה את התחומים שצריכים לבדוק במקרה והריטלין לא משפיע. אז אם אתם מכירים ילד או מבוגר הנוטל ריטלין והוא לא משפיע עליו – קחו כמה דקות וחפשו היכן אתם מוצאים אותו במאמר. הילד שלי לקח ריטלין.pdf רבות כבר נכתב על תרופות להפרעת קשב וריכוז, שעוזרות לבעלי ADHD בעיקר בשני מישורים: בתחום הלימודי ובתחום ההתנהגותי. בתחום הלימודי: תהליך הלמידה מושפע מאוד ובאופן ישיר מהקשב והריכוז, ולכן הפרעה בקשב ובריכוז גורמת לקשיים ולירידה בלימודים. נטילת התרופה מאפשרת להגיע למקסימום קשב וריכוז, והתוצאה היא שיפור ועלייה בהישגים הלימודיים. זאת על ידי השפעת התרופה בייעול התפקודים הקוגניטיביים, כמו זיכרון לטווח קצר, חשיבה והסקת מסקנות, ועוד. בתחום ההתנהגותי: על ידי שיפור האונה הקדמית, ששם מרכז הבקרה והתכנון, מביאה התרופה שיפור באימפולסיביות, ברעשנות, באי-הצייתנות, בעימותים (עם בני משפחה, חברים או מסגרות), בשיפוט החברתי, בביצוע משימות, בתקשורת, ביכולת ההסתגלות לשינויים, בתנועתיות היתר, בריסון העצמי ובתזמון. הפעם נתמקד בנושא אחוזי היעילות של התרופות, נבחן מקרים שבהם התרופה לא עוזרת, וננסה למצוא פתרון. כל המחקרים מראים שהתרופות ממשפחת מתילפנידאט (ריטלין, קונצרטה), נמצאו כיעילות עבור 70-80 אחוזים מהאוכלוסייה לטיפול בהפרעת קשב וריכוז נוירולוגית (למעט גורמים אחרים שמקשים על הילד להתרכז, כמפורט בהמשך). לאלו שהתרופות ממשפחת מתילפנידאט אינן יעילות עבורם, קיימות משפחות תרופות אחרות כמו אמפטמינים (אדרל, אטנט, ויוואנס), סטרטרה וכדומה. לפעמים יש מקרים שנוסו כל סוגי התרופות והתקדמות אין, ואז עלינו להגדיר מחדש את הבעיה. ננסה להגדיר את הבעיות העיקריות שיכולות להיות ואת פתרונן. מינון וסוג תרופה מינון נמוך יכול להיות סיבה מובהקת לאי השפעת התרופה. מפליא לשמוע, אך בכל שנה נתקלים הרופאים המומחים במאות ילדים ומתבגרים שמצבם מחמיר אחרי שקיבלו מינון שלא מתאים למשקלם, דווקא כי הוא נמוך מדי, ועל כן הכדור לא עוזר להם. ד"ר מנור, מי שעומדת בראש היחידה להפרעות קשב בביה"ח גהה, מספרת כי "אנחנו יודעים על מאות ילדים שמטופלים במינון נמוך מאוד של ריטלין". והיא מוסיפה ומפרטת על התפתחות הבעיה: "כשהמינון לא מתאים, המצב מידרדר. בתחילה קיים אפקט הפלצבו (מצב שבו החולה מקבל טיפול דמה, אולם מצבו משתפר. א.א.מ.), כי כולם תולים תקוות ומאמינים בריטלין. השיפור החלקי הזה מחזיק מעמד כחודשיים, אבל אז מתחילה ההחמרה, כיוון שהריטלין למעשה כלל לא עבד". פרט לחוסר ההשפעה של התרופה, המינון הנמוך גורר איתו תופעות לוואי רבות כמו עייפות, ולפעמים תחושת אפתיות. תופעות הלוואי גורמות לייאוש אצל הילד והוריו, הסבורים כי אין פתרון רפואי להפרעת הקשב והריכוז. "הבעיה מתחילה ונגמרת כאשר לא מתאימים את המינון למשקלו של הילד", מסכמת ד"ר מנור את הבעיה שהזכרנו. כמובן שגם התאמת סוג התרופה היא לא תמיד תהליך מהיר. עלינו לדעת שהשפעת התרופה מאוד אינדיבידואלית. כל גוף מגיב אחרת לתרופות בכלל, ולתרופות למוח בפרט, ולכן צריך מיומנות והרבה סבלנות, בכדי להתאים את המינון ואת הסוג המועיל ביותר. חשוב לנסות, לחזור אל הרופא, לנסות שוב, וחוזר חלילה. אל לנו לחשוב שהתהליך קצר ופשוט, אך זכרו: אסור להתייאש! הטיפול לסיכום: כאשר תהליך הבדיקה והחקירה הושלם ולילד יש תרופה מתאימה ובמינון נכון, פתרנו בס"ד את בעיית הקשב והריכוז. והיה אם אנו רואים שהילד עדיין לא מתקדם, למרות שטיפלנו בבעיה האחרונה, אזי חשוב לבדוק את כישורי הלמידה שלו. כישורי למידה לעתים אני שומע מהורים משפטים כמו: "כבר ניסינו ריטלין וזה לא עבד”. ולשאלתי מהיכן הם יודעים שזה לא עבד, אני מקבל בד"כ את אותה התגובה, והיא: "כי הילד לוקח ריטלין והוא עדיין לא יודע את הגמרא”. עלינו להפנים: ריטלין לא עשוי להפוך את הילד לבקי בגמרא. ריטלין הוא כדור שמעלה את הקשב ואת הריכוז, וכתוצאה מכך משתפרים כישורי למידה שנפגעו עקב הקושי בריכוז. אבל אם יש לילד קשיי למידה נוספים, כגון קשיים בהבנת הגמרא, או קשיים בזיכרון (לא כתוצאה מהפרעת קשב), קשיי חשיבה, קשיים בהבעה, קשיי שפה, או כל קושי אחר המפריע לילד ללמוד ולדעת גמרא – במקרים כגון אלו הכדור לא יעזור. הכדור יפתור רק את בעיית הקשב, וכמובן שהילד, שיצטרך להתמודד עם פחות בעיות, יצליח להתמודד טוב יותר. לפעמים הבעיות הלימודיות הן תוצאה של המחסום בקשב, ובמקרה שכזה אם נפתור את הבעיה בקשב, אוטומטית נפתור את כל הבעיות. אבל בהרבה מקרים קושי הלמידה הוא בעיה נפרדת, ואז הילד יצטרך לקבל טיפול ממוקד לקושי הלימודי, קידום מקצועי בלמידה או הוראה מתקנת בגמרא, ורק אז נראה את ההתקדמות המלאה. הטיפול לסיכום: ילד שמקבל ריטלין ואין אצלו התקדמות בלימוד גמרא, הפתרון יהיה לפנות לאיש מקצוע שיאבחן אותו ויבדוק מהו שורש הבעיה (בבדיקה ממוקדת על הקשב בוחנים אם הוא משתפר ע"י לקיחת ריטלין, או באמצעות אבחון כישורי למידה). בעיות תחושה נתאר לעצמנו שמעכשיו והלאה אנו מתחילים להרגיש את דפי העיתון שאנו מחזיקים ביד. איך זה מרגיש: רך? קשה? האם יש בו קיפולים? וככה נמשיך לקרוא את הכתבה, כאשר בד בבד ננסה להבין מאיפה יש לנו צמרמורת: מדפי העיתון? או אולי מספת העור שאנו מתרווחים עליה? כך מרגיש ילד שסובל מבעיות תחושה. כל היום. נגדיר בקצרה מהן בעיות תחושה: הפרעה בוויסות חושי (SPD), היא הפרעה נוירולוגית המופיעה בקלט החושי או בעיבוד החושי. היא מאפיינת 8% מהאוכלוסייה והיא נפוצה יותר בקרב ילדים צעירים. היא מופיעה מלידה, ומלווה את הילד בכל מסגרות ההתמודדות (בבית, במוסדות הלימודים וכדו'). אצל אדם הסובל מהפרעה בוויסות החושי, המידע החושי נקלט באופן מוגבר או מוחלש ביחס לעוצמה האמתית. כתוצאה מכך, תגובתו אינה מתאימה והולמת לסיטואציה. לכן, ביטוי ההפרעה בוויסות החושי יכלול בעיות בקליטה, בעיבוד ובתגובה, וכמובן יכול לפגוע גם בתהליכי הקשב. ההפרעה היא התפתחותית, ומופיעה בשלבי החיים המוקדמים. בהרבה מקרים הפרעה בוויסות חושי משולבת עם הפרעות נוספות, כמו הפרעת קשב והפרעת התפתחות כללית. לפעמים, כחלק מהביטוי שלה, מופיעות בעיות שיכולות לנבוע ממנה, כמו בעיות קואורדינציה (תיאום בין תנועות חלקי הגוף). היא יכולה להשפיע על מהלך ההתפתחות התקין של הילד, וליצור עיכובים בהתפתחות המוטורית והשפתית-תקשורתית. כפועל יוצא מההפרעה, יכולים להתפתח בילד קשיים רגשיים והתנהגותיים. קיימים שני סוגי בעיות בוויסות חושי: 1. רגישות יתר – השכיחה ביותר (כ-70% מהמקרים), מתבטאת ברגישות גבוהה לגירויים. 2. תת רגישות – מתבטאת ברגישות נמוכה לגירויים. בשתי הצורות, הביטוי יכול להיות דומה: מצוקה הפוגעת בהסתגלות של הילד לסביבתו. בעלי הפרעה בוויסות יאופיינו כילדים רגישים למגע ולשינויים, בעלי קושי במעברים, חווים פרידות בצורה קשה, רגישים לביקורת, בעלי תגובות לא פרופורציונליות למגע/ריח/רעש/אור/טעם, בעלי קושי בשיווי משקל או בתחום המוטורי, מגושמים, אכילתם מרושלת. בעלי הפרעה זו נמנעים לעתים ממשחקים בחול או בבצק וכדו', חווים קושי במשחק עם ילדים, בעלי 'פתיל קצר', זמן ההסתגלות שלהם אטית ויש להם תנודות במצבי רוח. בקיצור: זה נראה כמו ADHD, נשמע כמו ADHD, אבל זה לא חייב להיות ADHD! אבחון הפרעה בוויסות חושי נעשה על ידי מרפא בעיסוק שהוסמך לכך. האבחון כולל ראיון הורים מקיף, תצפית במוסד הלימודים ותצפית בבית הילד. בילדים מבוגרים יותר נעשה גם אבחון ישיר, והוא מספק המלצות לארגון סביבה מחדש ותוכנית טיפול. חשוב לציין, שהפרעה בוויסות חושי לא מטופלת, יכולה להוות לפעמים חסימה והפרעה בהתפתחות לימוד הגמרא, וכמו שכבר הזכרנו, גם קושי בקשב. לכן, אם אתם מזהים סימפטומים, חשוב לפנות למרפא בעיסוק מומחה בהפרעה בוויסות חושי, לשם ביצוע האבחון המקיף. בתהליך האבחון, חיוני לתת את הדעת על אבחנה מבדלת ואפשרות לשילוב עם הפרעות נוספות. חשוב לשים לב להפרעת קשב, הפרעת חרדה, אוטיזם, הפרעות בעיבוד שמיעתי ולקויות שמיעה. יש מקרים שבעיות תחושה יכולות להתלוות להפרעת קשב, או במקרים מסוימים אפילו לגרום לקושי בקשב. הטיפול לסיכום: טיפול בהפרעת וויסות חושי מתבצע כאמור ע"י מרפא בעיסוק, בעזרת תרגילים וטכניקות שמקלים את ההתמודדות עם ההפרעה, ומפתחים את מערכת החישה העצבית (מערכת החישה היא חלק במערכת העצבים, אשר אחראי על העברת מידע הקשור לחושים אל המוח). לדוגמה: שיטת האינטגרציה החושית – שיטה שפועלת על וויסות המערכת התחושתית באמצעות משחקים מגוונים, המשלבים התנסויות וגירויים שונים כמו נדנדות, טרמפולינות, משחקי חול ומים, כדורים, ועוד. תוך כדי משחק והנאה הילד מפתח את מערכת החישה העצבית, ולומד לעבוד בצורה המתאימה לו. התוכנית מותאמת באופן אישי לצרכיו של כל ילד. אבחון וטיפול מוקדם יכול להביא לשיפור משמעותי בתפקוד הילד, ולרוב אף להחלמה מלאה. בעיות רגשיות הבעיות הרגשיות הן רבות ומגוונות, אולם נתמקד בחלק מהן. נפתח בחרדה. תחילה נסביר בקצרה מה היא חרדה: חרדה (כללית) היא דאגה מוגזמת ותדירה לגבי דברים רבים שעלולים להשתבש בעתיד, הגורמת לאדם מצוקה משמעותית ופגיעה באיכות החיים. אנשים הסובלים מחרדה מתארים לעתים קרובות את חייהם כחיים נטולי הנאה ושמחה. הם ממוקדים בדאגה לגבי העתיד המסוכן ורווי האסונות – כביכול – ומתקשים לחיות את הרגע. לרוב, אנשים עם חרדה כללית חווים את העולם כמקום מסוכן, ומאמינים כי לא יוכלו להתמודד עמו, ולפיכך הם סבורים כי עליהם לנסות לצפות איומים אפשריים על מנת להיערך אליהם. החרדה מביאה לאדם סימפטומים קשים וביניהם הסימפטומים הבאים: חוסר מנוחה, עצבנות, מתח שרירים גבוה, עייפות, הפרעות שינה, קושי בריכוז. ראיתי אנשים שבמקום לטפל בשורש הבעיה, שזו החרדה, מתחמקים ואומרים כי יש להם קשיים בקשב וריכוז, ומנסים לטפל בעצמם על ידי ריטלין. אבל צריכים לדעת שאם קיימות חרדות או שישנו דיכאון, הקשיים בריכוז הם רק תוצאה, והבעיה העיקרית לא תטופל כראוי. הריטלין לא יעזור לקושי בקשב, מכיוון שהחרדה או הדיכאון יפריעו כל הזמן להתרכז, והחרדה או הדיכאון חזקים יותר מהריטלין! כבר נפגשתי בהרבה אנשים שבמקום לטפל בחרדות, נטלו ריטלין לקשב, והם מתפלאים שהריטלין לא עוזר... (ולמקרים שיש אבחנה של שתי הפרעות יחד, כתבנו באריכות בכתבה הקודמת על סטרטרה). אך ישנן גם בעיות רגשיות כלליות. חשוב לבדוק בכל השדה הרגשי אם אין איזו בעיה רגשית, כגון דיכאון או כל עניין אחר שמכאיב לילד, או משהו שגורם להיותו סוער. יש לשים לב האם יש דבר-מה שמקשה עליו ומתסכל אותו, והוא אשר מונע ממנו להתרכז. הטיפול לסיכום: כשיש חרדות או דיכאון, וכתוצאה מכך קושי להיות קשוב, צריכים לטפל טיפול מקיף וממוקד בבעיה העיקרית, ואל לנו לצפות לשיפור בקשב לפני טיפול בחרדות או בדיכאון. וכן בבעיות רגשיות כלליות. בעיות מדידה לפעמים ישנם ילדים, או אפילו מבוגרים, שעסוקים כל הזמן במדידה: הם מודדים את הקשב, מודדים את השפעת הכדור או מודדים את תופעות הלוואי. ובמקום שהילד יהיה פנוי ומוכן ללמידה, הוא עסוק במרבית הזמן בבדיקה ובמדידה האם יש לו ריכוז או לא, במקום להיות מרוכז. הטיפול: את הבעיה הזאת אפשר לפתור ע"י שיחות עם איש מקצוע וקביעת יעדים. יש למדוד יחד עם הילד את השפעת הכדור על הקשב, ולבצע את הבדיקה מפעם לפעם לפי הצורך. אבחנה מבדלת – ODD כפי שכתבנו לעיל, תרופות להפרעת קשב עוזרות גם למיתון היפראקטיביות ופעלתנות יתר, אבל צריך להבדיל בין היפראקטיביות, לבין הפרעת ODD בינונית ו-ODD גבוהה. ODD היא הגדרה מקוצרת שפירושה: Oppositional Defiant Disorder, ובעברית: הפרעת התנהגות. היא מתבטאת בין היתר בנטייה לאובדן שליטה עצמית, ויכוחים חוזרים ונשנים עם מבוגרים, סירוב או התנגדות מתמדת לשיתוף פעולה עם הוראות או חוקים שנקבעו ע"י מבוגרים, הצקה מכוונת לאנשים אחרים, האשמת אחרים בטעויות או בהתנהגות לא נאותה שביצע האדם עצמו, סף גירוי ותסכול נמוכים, התנהגות אגרסיבית, נטייה להתפרצויות זעם ואי שקט. האימפולסיביות ב-ADHD מתבטאת בעיקר בצורת ההתנהלות, בדיבור, בלימודים ובאופן העבודה. לעומתה, האימפולסיביות המאפיינת את הסובלים מ-ODD, מאופיינת יותר באגרסיה מעשית, בתוקפנות, באגרסיביות ובחיכוכים עם הסביבה. הפרעת ODD עשויה להתקיים אצל חלק מהילדים לצד הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות, כבעיה נלווית, ולעתים קיים בלבול בהבחנה בין שתי ההפרעות. לא בהכרח שמי שסובל מ-ODD גם הקשב שלו יהיה בעייתי, אבל הקשר זה מצוי מאוד. צריך לדעת שהטיפול התרופתי ל-ODD (בנוסף לטיפול הפרטני והדרכות הורים ומורים), הוא שונה והוא על פי רוב ריספונד, ריספונדל ודומיהם, ולפעמים שילוב של ריטלין וריספונדל. ולכן, באם אתם רואים שלא חל שיפור והתרופה לא עוזרת, מומלץ לפנות לאבחון מקיף ולבדוק אם הילד מקבל את התרופה הנכונה. הטיפול לסיכום: אם הבחנתם שהילד קיבל ריטלין ואין אצלו התקדמות, חשוב לפנות לאבחון בכדי לבדוק את הבעיה ואת מרכיביה, כי ייתכן שהתרופה איננה מתאימה, או שהקושי בקשב אינו נוירולוגי, וכמובן שיש צורך ברופא בעל ניסיון. לסיום, נתמצת בקצרה את הבעיות העלולות להביא לירידה בהשפעת הריטלין, או לגרום לחוסר אפקטיביות שלה: 1. התאמת התרופה: · סוג. · מינון. 2. בעיות נלוות: · כישורי למידה. · בעיות תחושה. · בעיות רגשיות. 3. אבחנה מבדלת: (לרבים השואלים: כמו שכתבנו בכתבה האחרונה, התרופה ‘סטרטרה’ נרשמה ב"ה בישראל, ובעתיד הקרוב יהיה ניתן לקבלה בלי טופס 29. לעת עתה השיווק מחכה לשלב של אחרי הרישום, שנקרא "אצווה ראשונה" – אצווה של תכשיר המשווקת לראשונה בישראל, והוא ניתן לאחר שהתמלאו כל הדרישות כגון: בדיקת איכות התכשיר, סימון אריזה, עלונים ונוסח הפרסום בעיתונות המקצועית). תגובות והערות אפשר לשלוח לדוא"ל: havinenu@gmail.com או למספר פקס: 073-2549979 תגובות רופאים שלום אלכסנדר, כל הכבוד, המאמר שפרסמת מלמד ונהיר. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי. מנהל מרפאת הפרעת קשב וריכוז בישראל ____________________________________________ שלום לך בקשר לכתבה שלך. חשוב לי לציין שמינון נמוך של ריטלין לא גורם לתופעות כפי שתיארת !! זה נדיר ביותר למרות מה שנאמר. להיפך הוא ההמלצות של האיגוד הפסיכיאטרי לילדים והאיגוד הפדיאטרי בארה״ב ממליצים להתחיל תמיד במינון נמוך ולעלות בהדרגה לפי הצורך עד להשגת שיפור אופטימלי. חשוב מאד לתקן את הכתוב כיוון שהאינפורמציה הזו אינה בקונזסוס ואין ספרות התומכת בכך. בברכה ד"ר אשכנזי ____________________________________________ תגובה לד"ר אשכנזי תודה רבה על התגובה. מה שכתבתי על המינון הנמוך ציטטתי מילה במילה מה שד"ר אירס מנור מביה"ח גהה כתבה לי במייל. אבל עכשיו אני לוקח לתשומת לבי מה שכתבתם. ​ואכתוב את זה באתרי. בהזדמנות זו אני חייב לומר לכם שבכמה הרצאות שנתתי על אימון ADHD פגשתי אנשים שסיפרו לי שהיו אצלך ומאד מאד מרוצים וכמה ספרו לי איך שהעלת אותם על דרך המלך עם האבחנה והטיפול. ​מודה לך על ההערה! בברכה אלכסנדר מושקוביץ

 
 
שאלוני אבחון
כתבות חדשות בעיתונות
פוסטים
רשימת מאמרים
טיפול. אימון.
אבחון ADHD
סקר ADHD - תלמוד בבלי
תרומות






| |


Powered by 022.co.ilכניסה למשתמש רשום | הצטרף לרשימת תפוצה | תנאי שימוש | הקם אתר חינם | | RSS